สมาชิกบางจาก กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน (ช่องรายละเอียด)

1. รหัสแลกสินค้า

2. ชื่อ  / นามสกุล ที่จะระบุเป็นผู้เอาประกันภัย

3. เลขที่บัตรประชาชน

4. วัน/เดือน/ปีเกิด ของผู้เอาประกันภัย

5. ที่อยู่จัดส่งบัตรประกันอุบัติเหตุ

หากต้องการติดต่อเจ้าหน้าที่ หรือสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม

กรุณาโทร 02-157-8899 (ในเวลาทำการ จันทร์ - ศุกร์ )